Hipertiroidismo subclinico: diagnostico diferencial.

Hasta la fecha existe controversia acerca de lo que constituye el limite superior normal de hormona tiroestimulante o TSH por sus sigas en ingles, en el contexto de hipotiroidismo subclinico. No obstante, generalmente se acepta que ante un nivel de TSH por debajo de 0.3 mIU/litro existe hipertiroidismo subclinico.  (1) El termino subclinico es aplicable cuando los niveles de TSH están bajos o suprimidos y los valores de T4 y T3 son normales. El diagnostico de hipertiroidismo subclinico por tanto, es bioquímico y no se basa en signos o síntomas. (2) A pesar del termino subclinico, en el sentido mas estricto, existe evidencia de hipertiroidismo a nivel tisular ya que las acciones de las hormonas tiroideas ocasionan por ejemplo, cambios óseos y cardiovasculares.

Es importante reconocer que la TSH puede estar suprimida o baja por una variedad de situaciones  que no constituyen hipertiroidismo real, incluyendo el uso de ciertos medicamentos por lo que en JCEM el Dr. Wartofsky recomienda que las pruebas sean repetidas de forma rutinaria. Una vez corroborado el dato de TSH suprimida el medico debe emprender la busqueda del origen o causa de dicho fenomeno.

Entre los diagnósticos diferenciales de TSH baja se deberá tener en mente:  uso de dobutamina, glucocorticoides, dopamina, enfermedad hipofisaria o hipotalamica así como embarazo y uso de dosis altas de levotiroxina. Una vez excluidas las causas anteriores mediante interrogatorio o pruebas pertinentes se deberá considerar la posibilidad de enfermedad de Graves y nódulo toxico. 

La importancia de llegar al diagnostico correcto radica en las posibles consecuencias del hipertiroidismo subclinico que incluyen osteopenia, osteoporosis, arritmias y disfunción cardiaca.  De hecho,  el riesgo de desarrollar fibrilacion auricular entre los adultos con hipertiroidismo subclinico es tres veces mayor al de la población con TSH normal. (3) No todos los pacientes requieren tratamiento y es notable que cerca de la mitad pueden no progresar a enfermedad sintomática o clínica. Aparentemente aquellos pacientes con niveles de TSH menores de 0.1 tienen mayor posibilidad de desarrollar hipertiroidismo manifiesto y por lo tanto podrían beneficiarse de tratamiento.

El tratamiento del hipertiroidismo subclinico dependerá de la causa y de las condiciones medicas asociadas además de la edad y preferencias del paciente. 


Referencias.

(1) Wartofsky L. Management of Subclinical Hyperthyroidism. J Clin Endocrinol Metabol. 2011. 96(1):59-61.  http://jcem.endojournals.org/

(2) Biondi B et. al. Subclinical hyperthyroidism. Clinical features and treatment options. Eur J Endocrinol. 2005. 152 (1): 1-9. http://www.eje-online.org/cgi/content/full/152/1/1http://www.eje-online.org/cgi/content/full/152/1/1

(3) Sawin CT et al. Low serum thyrotropin concentrations as a risk factor for atrial fibrillation in older persons.  1994. N Engl J Med. 331 (19): 1249-1252. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7935681?dopt=Abstract









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