La autopsia y la importancia de la certeza diagnostica.


En el 2002 yo era residente de tercer año de medicina interna en un hospital de especialidades en la Ciudad de México. Estaba a cargo de un sector de hospitalizacion con 20 camas y todos los días recibía entre 2 y 4 pacientes nuevos. La inmensa mayoría de las veces mis pacientes eran adultos de acuerdo a las políticas de ingreso del hospital. Una tarde ingreso un paciente de 17 años procedente del estado de Morelos. El joven había estado en buen estado de salud hasta un mes antes de su ingreso al hospital. Después de una fuerte infección de vías respiratorias superiores que se resolvió gradualmente, empezó a notar falta de aire, fatiga y retención de líquidos (edema). A los pocos días cayó en cama y sus padres lo llevaron al hospital general de su localidad. Su condición mejoro transitoriamente pero a los pocos días su estado de salud empeoro notablemente y de nuevo fue ingresado al hospital. Fue trasladado a mi hospital y a su llegada se encontraba aparentemente estable. Despues de recabar la historia clínica de sus padres y revisarlo cuidadosamente solicite un estudio ultrasonografico de su corazón. El cardiólogo corroboro mi sospecha y la de mis companeros que lo habian recibido en urgencias. El joven tenia una miocardiopatia dilatada; una enfermedad caracterizada por el crecimiento y dilatación de las cavidades cardiacas. Pero el resultado del estudio tambien nos dio otra pieza de la información: el joven no tenia mucho tiempo. La fuerza de las contracciones era muy pobre. En lenguaje medico "era un corazón terminal". Necesitaba cuidados intensivos y con toda probabilidad era candidato a trasplante de corazón. A pesar de los mejores esfuerzos el paciente falleció 48 horas de después de haber ingresado. En medio de la catástrofe que esto significo para sus padres, mi supervisor me pidió que solicitara a la familia el permiso para efectuar una autopsia.



La medicina es una actividad humana y como tal esta sujeta a error. "Solamente el medico que no ve pacientes, es el que no comete errores", dice uno de mis maestros mas experimentados. Con los avances en la tecnología medica en las ultimas década esperaríamos que la frecuencia de errores médicos disminuyera. En su libro Complications: A Surgeon's Notes on an Imperfect Science el Dr. Atul Gawande cita varios estudios que indican que el porcentaje de errores (error en el diagnostico principal), alrededor de 33% de los casos estudiados mediante la autopsia, se ha mantenido esencialmente sin cambios desde 1938. Existe controversia acerca de estas cifras, ya que los pacientes a quienes se les practica autopsia son la minoría y generalmente son los casos mas complicados o difíciles. No obstante, el margen de error se ha mantenido a pesar de los avances en la medicina. La falibilidad de los médicos, de los humanos, permanece. Mas preocupante es el problema de el numero cada vez menor de autopsias que se realizan. En un reciente articulo editorial en el New England Journal of Medicine vemos claramente que en los hospitales de enseñanza de mayor prestigio de Estados Unidos la frecuencia de la autopsia ha disminuido drasticamente. En México, en un estudio publicado en la Revista de Salud Publica vemos que en un centro medico en Veracruz se realizaron autopsias en el 10% de los fallecidos revelándose errores en el diagnostico en el 57% de los casos en adultos.


Existen múltiples argumentos para explicar la disminución en la frecuencia de la autopsia. Sin embargo también existen argumentos en favor de ella. El proceso de la enseñanza se consolida, la retroalimentación para el equipo de médicos al cuidado del enfermo da lugar a mejoras en el proceso de atención. También es posible identificar enfermedades potencialmente infecciosas o de origen genético que de otro manera pasarían inadvertidas para los miembros de la familia.


Mi paciente de 17 años murió a consecuencia de falla cardiaca secundaria a una miocarditis viral que tuvo una evolución fulminante. En este caso hubo concordancia entre el diagnostico clínico y el encontrado en la autopsia; aun así, con el diagnostico en la mano, no pudimos cambiar el desenlace. Pero por lo menos la familia tuvo la certeza del diagnostico y la certeza de que hicimos todo lo que pudimos.

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